Impacto de COVID-19 en personas con síndrome de Down

Encuesta internacional sobre COVID y Síndrome de Down. Resultados.

Trisomy 21 Research Society

Nota. El presente artículo resume los resultados de la encuesta realizada por la Trisomy 21 Research Society. Publicación original completa en:  https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.11.03.20225359v1

Impacto de COVID-19 en personas con síndrome de Down

Introducción

Puesto que el síndrome de Down (SD), resultante de la trisomía del cromosoma 21, cursa frecuentemente con una serie de problemas de salud (comorbilidades) y una alteración en la respuesta inmunitaria a las infecciones, surge la pregunta de si: 1) las personas con SD pueden tener mayor riesgo de ser infectadas por el virus SARS-CoV-2, 2) una vez infectadas, el curso del proceso puede ser más grave, y 3) en consecuencia, puedan tener mayor mortalidad.

Sus problemas de salud son variados, con una amplia diversidad en su naturaleza, intensidad y aparición entre los individuos. La hipotonía, las apneas obstructivas del sueño, las disgenesias en todo el aparato respiratorio desde las vías respiratorias superiores a los pulmones, el reflujo gastroesofágico, la tendencia a la obesidad, el envejecimiento precoz: son factores que de un modo a otro pueden empeorar el curso de la infección. A su favor, en cambio, cuenta su resistencia a presentar hipertensión arterial y aterosclerosis cardiovascular.

Su estado inmunitario ha sido calificado por diversos autores como el propio de un perfil inflamatorio crónico, mostrando un exceso de respuesta inmunitaria a los estímulos externos, entre ellos los agentes infectantes. Esta respuesta se expresa en la sobreproducción de ciertas citocinas proinflamatorias.

También los estilos de vida, incluido el tipo de vivienda y convivencia (en especial los adultos a partir de ciertas edades), pueden ser factores a considerar a la hora de valorar la transmisibilidad del virus y la capacidad de evitarla.

Por todos estos motivos y con el fin de obtener una información que fuese representativa sobre las vulnerabilidades específicas, la presentación clínica y las consecuencias de la COVID-19 en las personas con SD, la Trisomy 21 Research Society (T21RS) organizó una encuesta online a escala mundial con el apoyo de influyentes profesionales y organizaciones SD. Fueron de dos tipos, una dirigida a cuidadores y otra a profesionales sanitarios. Fueron tres las preguntas clave:

  1. ¿Cuáles son los signos y síntomas de la COVID en las personas con SD? ¿Son diferentes de los observados en el resto de la población?
  2. ¿Tienen mayor riesgo las personas con SD de presentar complicaciones el curso de la infección?
  3. El perfil de factores de riesgo asociados a unos pobres resultados de la COVID-19 en las personas con SD ¿es similar al de la población general?

A continuación se expone un amplio resumen del trabajo realizado por la T21RS y de sus principales resultados.

Método

La doble encuesta de la T21RS para cuidadores /familiares y para profesionales sanitarios fue elaborada en marzo de 2020, implementada en REDCap, consignada en la Universidad de Emory (USA) y difundida en USA, India, España, Reino Unido (RU), Francia, Italia, Alemania, Brasil e Hispanoamérica.

Como grupo de comparación (sin SD), se utilizó una cohorte de 20.133 pacientes estudiados entre el 6 de febrero y el 19 de abril de 2020 en 208 hospitales de atención aguda en Inglaterra, Escocia y Gales, conocida con el nombre encuesta ISARIC4C. Posteriormente (16 de julio de 2020) se añadió otra descarga de datos de 59.025 pacientes hospitalizados por la COVID-19. Se tuvieron en cuenta también las tasas de mortalidad en 2.226 pacientes adultos de hospitales de Madrid y 5.700 pacientes de 12 hospitales de la ciudad de Nueva York, Long Island y Westchester County.

Para contrastar los signos, síntomas y complicaciones médicas asociados al COVID-19 con los observados en la población general, se compararon los casos SD de la T21RS con los datos de la encuesta ISARIC4C del RU. Para comparar las tasas de mortalidad de los pacientes hospitalizados por COVID-19, con y sin SD, en grupos diferentes por edad, se combinaron datos obtenidos de fuentes diversas (datos de T21RS, RU, USA y España). Para identificar los factores de riesgo asociados a los malos resultados de COVID-19 en personas con SD, se realizaron análisis ajustados de regresión logística en casos sintomáticos de COVID-19 obtenidos en los datos de la encuesta T21RS.

Resultados

Se recibieron 1.906 registros entre 19 de abril y 22 de octubre de 2020, de los que 1.103 individuos tenían signos y síntomas de COVID-19 o un test positivo. El tamaño final de la muestra fue de 1.046 pacientes COVID-19 con SD. La mayoría (981 [94,5%]) eran sintomáticos y en 861 se realizó el test para COVID-19, siendo positivo en 750 (88%). El mayor número de casos provino de India (405), USA (163), España (155) y Brasil (75). La media de edad fue de 29 años (SD=18), la mayoría vivía con su familia (712) y el resto en otras formas de vivienda. La mayoría tenía trisomía 21 simple (784) y nivel moderado de discapacidad intelectual (580), proporciones similares a las que se aprecian en el SD en general. Fueron admitidos al hospital 581 (56%), de los que 279 ingresaron en la UCI y 207 hubieron de ser conectados a un respirador. Más de la mitad se recuperaron (547 [55%]) del COVID-19 en la última evaluación y 131 (13%) murieron.

Al igual que en la población general, los principales signos y síntomas fueron la fiebre, la tos y la falta de aire. Fueron también muy comunes los signos nasales (mucosidad) y dolor de garganta, especialmente en niños y adolescentes. Escalofríos, dolor abdominal, náuseas y vómitos y dolores musculares y articulares fueron frecuentes en el grupo de 20 y 30 años. En general, los signos y síntomas fueron más prevalentes en las personas de 40 años en adelante, y en los más ancianos se apreciaron gran fatiga o confusión (30%) y rechazo de la comida y bebida (21%) (figura 1).

COVID y Síndrome de Down
Figura 1. Signos y síntomas declarados en los casos COVID-19 con síndrome de Down agrupados por edad (encuesta T21RS).

Al comparar los signos y síntomas de las personas hospitalizadas con SD con los de personas control emparejadas por edad, sexo y etnia, se apreció que los dolores y molestias articulares y musculares así como las náuseas y vómitos fueron más frecuentes en las personas sin SD, mientras que la alteración de conciencia y la confusión lo fueron en las personas con SD.

En conjunto, de los casos informados por los clínicos 360 (60%) habían desarrollado complicaciones médicas, las cuales mostraron correlación con tasas mayores de mortalidad. Las más prevalentes fueron la neumonía viral (36%), el síndrome de distrés respiratorio agudo (34%), seguidas de neumonía bacteriana secundaria (17%) y shock séptico (11%). De los que murieron, el 69% tuvo neumonía viral y el 85% el síndrome de distrés respiratorio agudo. Si se comparan con las mostradas en el grupo control de emparejamiento, las tres complicaciones pulmonares fueron significativamente más frecuentes en el grupo de personas con SD. En el caso de la neumonía viral, la probabilidad de que la persona muriera fue mayor en las personas con SD que en las del grupo control. La prevalencia de complicaciones médicas aumentó con la edad. Mientras 64 (41%) del grupo 0-19 años desarrollaron complicaciones médicas propias del COVID-19, el número aumentó a 103 (65%) en el grupo 20-39 años y a 193 (69%) en el grupo de 40+ años. S

Respecto a las tasas de mortalidad, murió el 13% de los pacientes con SD en la encuesta T21RS (14%). La media de edad de quienes murieron fue de 51 años, y de quienes no murieron fue de 27 años. Entre los individuos con SD hospitalizados por COVID-19, la tasa de mortalidad aumentó a partir de los 40 años, frente a la edad de 60 en la población general (figura 2).

Figura 2. Tasas de mortalidad
Figura 2. Tasas de mortalidad en pacientes hospitalizados con COVID-19. Distribución por edades de la proporción de muertes en personas con SD (datos combinados a partir de las encuestas T21RS y ISARIC4C), que fueron hospitalizadas con COVID-19, en comparación con los casos hospitalizados de la población general infectados por COVID-19 (datos combinados de RU, NYC y España).

Por debajo de 40 años, la tasa de mortalidad de los pacientes con SD hospitalizados fue del 7%, y la de los pacientes en la población general fue del 3%. La diferencia empieza a hacerse mayor en la década de los 30, y es a partir de los 40 cuando la mortalidad aumenta considerablemente y se distancia de modo significativo de la que aparece en la población general. En conjunto y tras realizar los correspondientes análisis estadísticos, puede afirmarse que la probabilidad de muerte en las personas con SD tras haber sido hospitalizadas por COVID-19 fue unas 3 veces mayor que en la población general. Las tasas de mortalidad en personas con SD de menos de 40 años fueron sustancialmente menores que en edades posteriores, pero algo mayores que en la población ordinaria.

En cuanto a los factores de riesgo para hospitalización y mortalidad en los individuos con SD, la edad fue el más importante: cada 10 años aumentaba la probabilidad de hospitalización en un factor de 1,7 y de mortalidad en un factor de 2,2. También se apreció mayor probabilidad de hospitalización con la obesidad y diabetes; y de mortalidad en los varones y personas con enfermedad de Alzheimer.

Análisis y comentarios

De acuerdo con esta encuesta internacional, los pacientes con SD hospitalizados mostraron una probabilidad de morir unas tres veces superior a la de los que no tenían SD. Además, las complicaciones médicas pulmonares (neumonía y síndrome respiratorio agudo) prevalecieron más y resultaron más letales en las personas con SD, tal como ocurre y ha sido descrito en el caso de otras infecciones respiratorias virales (p. ej., influenza, virus respiratorio sincitial).

Fue evidente que la tasa de mortalidad aumentó a partir de 40 años, mucho antes que en la población general. Esta observación concuerda con la conocida disminución en la media de su tiempo de vida (entre 55 y 60 años), unos 20 años menos que el de la población general. De ahí la importancia de proteger a las personas mayores ante las infecciones por el virus SARS-CoV-2. Y si bien las tasas de mortalidad en niños y jóvenes adultos con SD fueron bajas, siguieron siendo mayores que en los individuos sin SD de la misma edad.

La tasa de admisión en las UCI de los pacientes con SD hospitalizados fue del 41%, una proporción mucho mayor que la descrita en la población general en el RU (17%). La interpretación es variable: o bien confirma la peor evolución de los pacientes con SD infectados, o bien se encontraban ya más gravemente afectados al ser admitidos al hospital.

Quedan abiertas algunas cuestiones a las que el estudio no puede responder. Puesto que sólo incluía a pacientes ya infectados con el virus, no se puede saber si las personas con SD son más susceptibles a la infección. No hemos podido reconocer factores de riesgo para una evolución grave que sean específicos del SD. Tampoco hemos podido comprobar si hubo una discriminación importante que hubiese podido afectar a intervenciones más invasivas, como la admisión en UCI o la intubación, anticipando que los pacientes pudiesen resistirse a los tratamientos o que el pronóstico fuese peor. La alta tasa de admisiones en las UCI en esta muestra no apoya esta última hipótesis. Se necesitarán nuevos estudios para dilucidarla, así como para saber si los pacientes con SD responden a los tratamientos de modo diferente al de la población general.

Conclusiones

En relación con las medidas de protección para impedir la infección, se debe prestar la máxima atención a las personas con SD de 40 años en adelante, unos 20 años antes en relación con el resto de la población. No es probable (pero sí posible) que los individuos más jóvenes desarrollen una enfermedad grave, aunque se necesitan más datos para confirmarlo. Los signos y síntomas a observar son similares a los que se recomiendan para la población general. Las estrategias para prevenir la infección son las mismas (distancia social, protección con mascarillas, etc.). Pero se considera un grupo prioritario para las inmunizaciones (gripe, neumococo).

Agradecimientos. La T21RS agradece el apoyo de difusión y financiación de Down Syndrome Affiliates in Action (DSAIA), Down Syndrome Medical Interest Group-USA (DSMIG-USA), GiGi’s Playhouse, Jerome Lejeune Foundation, LuMind IDSC Foundation, The Matthew Foundation, National Down Syndrome Society (NDSS), and the National Task Group on Intellectual Disabilities and Dementia Practices (NTG). Otras organizaciones que han prestado apoyo como consultores e interpretadores de resultados: Global Down Syndrome Foundation (USA), DSA (UK), DSMIG (UK), DSMIG (USA), DSRF-UK, DSi, DSE international, Trisomie21-France, Down España, National Down Syndrome Congress (NDSC), Down Madrid, Fundació Catalana Síndrome de Down (Spain), EDSA, Royal College of Psychiatrists, CoorDown (Italy), Associazione Italiana Persone Down (AIPD; Italy), AFRT (France), Fundación Iberoamericana Down 21 (Spain), FIADOWN (Latin America), Federação Brasileira das Associações de Síndrome de Down (Brazil) and the European Down Syndrome Association.