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Deterioro clínico rápido en una persona con síndrome de Down

Julia Jacobs, Alison Schwartz,
Christopher J. McDougle,
Brian G. Skotko

Department of Pediatrics, Down Syndrome Program, Massachusetts Medical Hospital, Boston, USA.

Resumen

Hay un pequeño porcentaje de adolescentes y adultos jóvenes con síndrome de Down que experimentan un rápido deterior, sin explicación aparente, en su funcionamiento cognitivo, adaptativo y conductual. Se describe el caso clínico de un varón de 19 años con síndrome de Down que presenta un declive rápido en su nivel de funcionamiento base, tanto cognitivo, emocional como conductual. Se detalla el procedimiento para la valoración de dicho deterioro clínico así como el tratamiento farmacológico pautado, especificando los efectos secundarios y beneficios de los fármacos administrados. Casos como el que se describe presentan un importante reto para los profesionales por lo que resulta imprescindible la colaboración entre dichos profesionales aportando sus casos clínicos, evaluaciones y tratamientos.

Summary

A small percentage of adolescents and young adults with Down syndrome experience a rapid and unexplained deterioration in cognitive, adaptive, and behavioral functioning. Currently there is no standardized work-up available to evaluate  these patients or treat them. Their decline typically involves intellectual deterioration, a loss of skills of daily living, and prominent behavioral changes. This report presents a young adult male with Down syndrome who experienced severe and unexplained clinical deterioration, highlighting specific challenges in the systematic evalutaion and treatment of these patients.

1. Introducción

En los últimos años, un pequeño número de profesionales ha descrito casos de adultos jóvenes con síndrome de Down que, de forma brusca, se desviaron de una trayectoria normal de su desarrollo y sufrieron un deterioro rápido e inexplicable. Algunos se están refiriendo ya a esta situación como “Trastorno Desintegrador en el Síndrome de Down” (Prasher, 2002; Devenny and Matthews, 2011; Worley et al., 2014), “Psicosis catatónica” (Rollin, 1946), “Regresión aguda del síndrome de Down (Akahoshi et al., 2012) o “Catatonia en el síndrome de Down” (Ghaziuddin et al., 2015). Este brusco proceso a menudo implica una pérdida de las habilidades de la vida diaria, declive cognitivo, enlentecimiento psicomotor, alteración del sueño, pérdida del habla, pérdida de peso no intencionada, ansiedad mal caracterizada, depresión y/o inestabilidad del ánimo, y comienzo o agravamiento de pensamientos y conductas repetitivas (Prasher, 2001; Devenny y Matthews, 2011; Worley et al., 2014). En algunos casos, los pacientes muestran agresividad hacia otros, aparentes psicosis, o signos de catatoniab (Devenny y Matthews, 2011). No está claro si actúan como factores preciptantes del cuadro experiencias estresores (como puede ser la pérdida de un ser querido), o situaciones de transición (al abandonar la escuela). Es improbable que se presente la enfermedad de Alzheimer en personas con síndrome de Down menores de 35 años (Moran et al., 2013); este subgrupo de pacientes con declive clínico muestra un deterioro diferente y más rápido.

Esta presentación clínica deja a los profesionales sin medios sistemáticos de diagnóstico, evaluación y tratamiento para estos pacientes. Consiguientemente, tales adultos jóvenes y sus familiares pasan por un camino desconocido que implica complejos estudios diagnósticos, tratamientos psicofarmacológicos y otras intervenciones terapéuticas. La creación de un algoritmo que defina el modo de atender esta situación mejoraría la eficiencia y la regularidad en el modo de afrontar el proceso, con lo que se facilitaría la comparación entre los diversos centros de tratamiento y ello potenciaría nuestra comprensión de la etiología y tratamiento de esta patología.

La descripción clínica de este caso destaca los desafíos a los que estas personas se enfrentan, muestra un abordaje para su atención, y revela tratamientos que han mostrado cierta mejoría en nuestro programa.

2. Informe clínico

Es presentado un varón de 19 años con síndrome de Down, con 1,5 años de deterioro, que incluyó una pérdida abrupta de funcionamiento en los 2 meses anteriores. Entre los cambios más notables observados hubo síntomas psicóticos, episodios en que la mirada se mantenía fija, pérdida de habla y de escritura, y disminución de la capacidad para ejecutar actividades de la vida diaria, a pesar de haber probado varias veces antidepresivos y antipsicóticos, solos o en combinación.

Antes de sus 12 años, había tenido otitis recurrentes del oído medio, miopía, estreñimiento e hipertrofia de adenoides y amígdalas. Se le habían colocado tres veces tubitos de drenaje en el tímpano, y actualmente lleva prótesis auditivas bilateralmente debido a la pérdida sensoneural de audición. Lleva gafas para corregir su miopía y toma diariamente medicación para controlar el estreñimiento. Se le practicó adenoamigdalectomía, quedando una ligera y residual apnea obstructiva del sueño, tratada con presión positiva continua en vías aéreas (CPAP).

A los 12 años se le diagnosticó déficit de atención con hiperactividad (ADHD) y fue tratado en diversas ocasiones con metilfenidato, anfetamina y dextroanfetamina combinadas, y atomoxetina. Toda esa medicación fue interrumpida por sus efectos secundarios que incluían lloros, agitación, tics y dificultad para dormirse. La persistencia de ADHD fue tratada con guanfacina y venlafaxina. Estas dos fueron también interrumpidas por sus efectos secundarios y carencia de eficacia. Se le trató también una ligera depresión con citalopram, apreciándose una pequeña mejoría, pero fue interrumpido el tratamiento porque los padres pensaron que la situación estaba controlada sin el medicamento..

A los 14 años, su madre informó que tenía pensamientos repetitivos y entrometidos en relación con programas de televisión, y según sus contenidos le provocaban alivio o ansiedad. Estos pensamientos, así como los síntomas moderados de depresión, no mejoraron con el tratamiento controlado con fluvoxamina y fluoxetina. Fueron normales las pruebas de tiroides, hemoglobina, colesterol, cribado de enfermedad celíaca y radiografías de la columna cervical.

Empezó a mostrar deterioro funcional a los 17,5 años, al terminar su escolarización de enseñanza media (high school). Previamente había disfrutado en un programa de plena inclusión para pasar desde la escuela elemental a la enseñanza media. Sus padres calificaron su experiencia en la enseñanza media como “sin problemas y plena de actividad y apoyos adecuados”.

En los 2 meses anteriores a la visita a la clínica, su declive fue dramático. Según su madre, tenía “un afecto triste, dificultad para organizar sus pensamientos y concentrarse, escasez de pensamiento, inquietud sobre si hacía lo correcto y no decepcionaba a los demás, y sentirse culpable porque estropeaba las cosas”. Expresó su preocupación sobre el “hacerse mayor”. Empezó también a moverse con lentitud, hablar consigo mismo, abrir y cerrar la cremallera de su chaqueta, cambiar su móvil de un bolsillo a otro, y cambiarse de asiento constantemente. Empezó a hablar de forma incoherente con respuestas monosílabas y a tener dificultades para escribir. Su madre describió episodios de mirada fija, como “congelado en posiciones raras, claramente atormentado”, a veces en el cuarto de baño o en la ducha, y tenía que tirar de él físicamente. En otras ocasiones, sus ojos se movían alrededor del cuarto mientras trataba de contestar a una pregunta. Empezó a aplaudir hacia espacios vacíos, poner sus dedos en sus oídos y cerrar sus ojos, y mencionaba que oía voces, pero no podía expresar lo que le decían las voces. Tenía dificultades para dormirse, mostró falta de apetito, perdiendo ocho libras (3,6 kilos)  en un año. Durante ese mismo año, su hermana volvió a la universidad (college) y su personaje favorito de un programa de televisión murió, tanto en el programa como en la vida real.

Cuando el paciente vino a nuestra consulta, sus padres se sentían agobiados por el declive clínico acelerado y sus alteraciones de la conducta. Nuestro primer diagnóstico diferencial incluyó  toda la patología que provoca o podría empeorar los síntomas psiquiátricos subagudos en adultos jóvenes, con énfasis en los que son más frecuentes en las personas con síndrome de Down.  Y esto incluyó: empeoramiento de la pérdida de audición, cambios en la visión, diabetes mellitus tipo I, apnea obstructiva del sueño no tratada, hiper e hipotiroidismo, enfermedad celíaca y trastornos de la sangre. Consideramos también las causas más frecuentes de alteraciones psiquiátricas subagudas en adultos jóvenes de la población general: alteraciones electrolíticas, enfermedad de Lyme, crisis epilépticas, VIH, tumores cerebrales y encefalitis por receptor NMDA. El paciente había tenido recientemente exploraciones normales de audición y visión y estaba utilizando el CPAP de forma regular. Todas las pruebas de laboratorio y funcionales fueron normales (hemoglobina, pruebas tiroideas, anticuerpos TTG, estado completo de la sangre, Chem 7, anticuerpos Lyme, carga viral de VIH, EEG, resonancia magnética cerebral y de columna, y ecografía testicular).

Tras esta completa y negativa revisión inicial, decidimos analizar causas menos frecuentes de deterioro psiquiátrico subagudo en adultos jóvenes. Velocidad de sedimentación, proteína-C reactiva, vitamina B12, folatos, homocisteína, anticuerpos antinucleares, pruebas de función hepática, panel de colesterol, reagina plasmática rápida, microarray de cromosomas, prueba de X-frágil, aminoácidos plasmáticos, acilcarnitinas plasmáticas, ácios orgánicos urinarios, acilglicinas urinarias, piruvato, lactato, amoníaco, test de autoanticuerpo del receptor NMDA, prueba del citocromo P450 2D6, niveles séricos de manganeso, níquel, zinc, talio, mercurio y plomo. Mostró niveles bajos de cobre y ceruloplasmina, pero su prueba de cobre en orina de 24 horas para enfermedad de Wilson fue normal. Fue tratado debido a su nivel bajo de 25-OH vitamina D. Su ecocardiograma fue normal.

Simultáneamente con estas exploraciones, fue referido a consulta con un psiquiatra especializado en tratar personas con trastornos neuropsiquiátricos y del neurodesarrollo a lo largo de su vida. Se le diagnosticó de padecer un episodio de depresión mayor, grave, con posibles rasgos psicóticos, y catatonia. Fue sometido a repetidas pruebas de tratamiento con antidepresivos, que hubieron de ser interrumpidas por los efectos secundarios: (1) bupropion y trazodona (para la alteración de sueño) junto con los antipsicóticos olanzapina, aripiprazol y ziprasidona que fueron añadidos de manera individual y secuencial; (2) litio y trazodona; (3) dosis de lorazepam que subieron hasta 14 mg/día y trazodona. El equipo terapéutico consideró que la olanzapina, aripiprazol y ziprasidona exacerbaban la catatonia y el declive global. Siguió estando agitado, llorón, psicótico y paranoide mientras era tratado con el litio y perdió su capacidad de llevar a cabo todas sus actividades de la vida diaria. Tampoco mejoró significativamente con lorazepam a dosis altas. Se consideró aplicarle terapia de electroshock pero no se llevó a cabo.

Su actual tratamiento farmacológico consiste en clozapina 175 mg al día. Con este régimen, su madre nos dice que ha vuelto a estar al 85% de su nivel basal de funcionamiento. Ha vuelto a participar en muchas de las actividades comunitarias, incluido el trabajo remunerado, trabajo de voluntario, actividades sociales y Special Olympics. Los efectos adversos de este medicamento han supuesto un aumento de peso de 28 libras (12,7 kilos), sedación, pobre control oral que hace difícil la articulación del lenguaje. El recuento de leucocitos y neutrófilos está permaneciendo dentro de sus límites normales.

3. Discusión

Este caso clínico pone de manifiesto los desafíos que suponen el diagnóstico, la evaluación y el tratamiento de pacientes con síndrome de Down que han experimentado este deterioro clínico rápido y carente de explicación. Los especialistas en salud, incluidos expertos en SD, están trabajando para desarrollar criterios diagnósticos sobre este presentación clínica [Down Syndrome Medical Interest Group, USA].En este informe clínico, describimos uno solo de entre 10 pacientes que han mostrado parecido cuadro y han acudido a nuestro programa. Todos ellos muestran las siguientes características:

  • pérdida importante y abrupta en las actividades de la vida diaria y en las habilidades básicas, en unos 6 meses
  • declive bien percibido en la cognición
  • descompensación sin explicación en el funcionamiento conductual y en el ánimo o humor
  • pérdida importante del habla
  • aparición entre los 10-30 años de edad, generalmente postpuberal al inicio del proceso
  • antes del comienzo, no hay antecedentes de trastorno del espectro autista, espasmos infantiles, crisis epiléptica, o psicopatología significativa.

Para asegurar que un paciente con síndrome de Down no tenga una causa orgánica identificable, responsable de sus síntomas, hemos aplicado una serie secuenciada de pruebas y evaluaciones que hemos ensamblado basándonos en una revisión de la literatura y en nuestra comunicación con otros expertos en este campo (tabla I).

Tabla I. Abordaje sistematizado para evaluar el deterioro clínico en personas con síndrome de Down
Bloque 1
Evaluación Diagnóstico
TSH, T4 libe, peroxidasa tiroidea, anticuerpos tiroglobulina Disfunciones tiroideas, encefalopatía de Hashimoto
Electrolitos, recuento y fórmula leucocitaria, pruebas de función hepática Trastorno electrolítico, infecciones, enfermedad hepática
Folato, vitamina B12, 25-OH-vitamina D Deficiencias vitamínicas
Homocisteína Homocistinuria
Transglutaminasa-IgA tisular, IgA total Enfermedad celíaca
Polisomnograma Apnea obstructiva del sueño
Pruebas auditivas Pérdida de oído
Exploración ocular Cataratas, úlceras, etc.
Radiografías abdominales Estreñimiento
Perfil de depresión Depresión
Perfil de agentes estresores Estrés y trastorno de ansiedad generalizada
Consulta psiquiátrica Trastorno psiquiátrico
Resonancia magnética cerebral (si el cuadro es de instauración rápida o los síntomas duran > 6 meses) Anomalías cerebrales
 Bloque 2
Evaluación Diagnóstico
Anticuerpos Lyme Enfermedad de Lyme
Anti-estreptolisina 0 (positivo hace < meses), actualmente con tics, síntomas obsesivo-compulsivos, otros movimientos anormales Trastornos pediátricos neuropsiquiátricos autoinmunes asociados a infecciones estreptocócicas (PANDAS)
Electroencefalograma Trastornos epilépticos
Anticuerpos antinucleares, velocidad de sedimentación, proteía C-reactiva Trastornos reumatológicos/inmunológicos
Reagina rápida del plasma, carga viral de VIH (si la persona es sexualmente activa) Sífilis, VIH
Bloque 3
Evaluación Diagnóstico
Pruebas del síndrome X.frágil Síndrome X-frágil
MECP2, si es mujer Síndrome de Rett
Plomo, manganeso, mercurio, cinc, níquel, talio Toxicidad por metales pesados
Autoanticuerpos anti NMDA Encefalitis por receptor NMDA
Microarray cromosómico Síndromes por microdeleciones/microduplicaciones
Bloque 4
Evaluación Diagnóstico
Aminoácidos del plasma Aminoacidopatías
Ácidos orgánicos en orina Acidurias orgánicas
Acilglicinas en orina Acidurias orgánicas
Acilcarnitinas en plasma Trastornos de oxidación de ácidos grasos
Piruvato Enfermedades mitocondriales
Lactato Enfermedades mitocondriales
Amonio Trastornos en el ciclo de la urea
Ecografía ovárica Teratoma ovárico (encefalitis límbica)
 Bloque 5
Evaluación Diagnóstico
Secuenciación de todo el exoma Trastorno genético
Glicosaminoglicanos en orina, oligosacáridos en orina, Ácido siálico en orina Trastornos de almacenamiento lisosomal
Ácidos grasos de cadena muy larga, ácido fitánico, plasmalógenos Trastornos de almacenamiento en peroxisomas
Transferrina deficiente en carbohidratos Trastorno congénitos de glicosilación
Ácido aminolevulínico, porfobilinógeno, mutación del gen hidoximetilbilano Porfiria
Mutación del gen hipoxantina-guanina fosforibosil transferasa Síndrome de Lesch-Nyhan

Los test de los bloques 3 a 5 se refieren a enfermedades raras y enfermedades que suelen aparecer en la niñez.

Muchos de nuestros pacientes dieron resultados positivos durante su evaluación médica; sin embargo, el tratamiento de estos cuadros patológicos no consiguieron resolver su deterioro. Las pruebas de laboratorio, más allá de la primera etapa o apartado de la secuencia, deben reservarse para casos en los que los diagnósticos incluidos en ese apartado han sido descartados y sigue habiendo todavía sospecha clínica de que existe una etiología orgánica causante del trastorno neuropsiquiátrico. Han de considerarse también cuidadosamente el coste médico a la hora de tomar una decisión clínica. En el momento actual, no se conoce un tratamiento que sea eficaz de forma constante para este tipo de deterioro clínico en los pacientes con SD; sin embargo, algunos intentos farmacológicos parecen mostrar cierta esperanza. La literaturs muestra que la administración de benzodiazepinas a grandes dosis, como el lorazepam, podría de ser de alguna ayuda para la catania (Ghaziuddin et al., 2015). Además, algunos pacientes con catatonia han respondido al electroshock (Ghaziuddin et al., 2015). La colaboración entre  los profesionales que aporten sus casos clínicos, evaluación diagnóstica y tratamiento a la escasa literatura existente, será crucial para mejorar los resultados en estos pacientes.

Bibliografía

Akahoshi K, Matsuda H, Funahashi M, Hanaoka T, Suzuki Y. 2012. Acute neuropsychiatric disorders in adolescents with Down syndrome: Japanese case reports. Neuropsychiatr Dis Treat 8:339–345.

Devenny D, Matthews A. 2011. Regression: A typical loss of attained functioning in children and adolescents with Down syndrome. Res Dev Disabil 41:233–264.

Down Syndrome Medical Interest Group USA, www.dsmig.org

Ghaziuddin N, Nassiri A, Miles J. 2015. Catatonia in Down syndrome; a treatable cause of regression. Neuropsychiatr Dis Treat 11:941–949.

Moran J, Raffi M, Keller S, Singh B, Janicki M. 2013. The National Task Group on Intellectual Disabilities and Dementia Practices consensus recommendations for the evaluation and management of dementia in adults with intellectual disabilities. Mayo Clin Proc 88:831–840.

Prasher V. 2002. Disintegrative syndrome in young adults. Irish J Psychol Med 19:101–102.

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