3.2. Impacto de factores ambientales (objetivo 2)

3.2.1. Años de escolarización

En el grupo con demencia, las personas con ≥ 8 años de educación superaron a sus correspondientes con ≤ 5 años en TSI global (P < 0,01) y en funcionamiento cognitivo (praxis, ambos tipos de lenguaje, memoria inmediata, conceptualización) (tabla 4). No se encontró diferencia alguna relacionada con la escolarización en el grupo sin demencia.

3.2.2. Exposición a las IEHR

En los participantes con demencia, quienes habían recibido IEHR puntuaron mejor en cognición global y lenguaje comprensivo/productivo, conocimiento general y conceptualización (P < 0,03). La exposición a IEHR no marcó diferencias en el grupo sin demencia. La comparación cruzada entre grupos reveló una cognición global superior en las personas sin demencia expuestas a IEHR, y con mayores trayectorias educativas, vs. sus contrapartes con demencia (ambas con escolarización de 8-13 años) (tabla 4).

3.2.3. Duración de las IEHR

Prolongar las IEHR más allá de los 18 años no aportó mayor beneficio en ambos grupos diagnósticos (Kruskal-Wallis chi² = 0,72, df = 3, P = 0,868). El correspondiente efecto ómnibus estandarizado fue pequeño (w = 0,15), lo que indica que cualquier mejoría o ganancia en etapas posteriores de la vida, si las hubiera, estarían por debajo del intervalo detectable en esta configuración de la muestra (n = 8/9/5/10, para los 4 grupos). En definitiva, es un problema de límite de precisión, más que evidencia de ausencia.

4. Discusión

Este estudio aporta nuevas evidencias de que los factores ambientales que tienen la propiedad de ser modificables, como son la educación formal y las IEHR, pueden atenuar el impacto cognitivo de la demencia tipo-Alzheimer en los adultos con SD.

La vulnerabilidad selectiva que hemos observado, especialmente en la praxis, el lenguaje receptivo, la memoria inmediata, el conocimiento general y la conceptualización, va en línea con trabajos anteriores que describen las trayectorias cognitivas heterogéneas en el SD y en la EA esporádica (24,25). De acuerdo con la teoría de la reserva cognitiva, las experiencias que son intelectualmente enriquecedoras dotan de resiliencia al conseguir un reclutamiento más eficiente de las redes neurales, o estrategias compensadoras que demoran la expresión clínica de la neuropatología (10, 25-27). Nuestros datos amplían este marco a una población con DI genéticamente determinada: factores tales como ≥ 8 años de escolarización y las IEHR se vieron cada uno asociados con una capacidad ejecutiva significativamente mejor en toda una serie de dominios neuropsicológicos, incluso después de que se iniciara la demencia (28).

La educación y las IEHR probablemente incrementan esta reserva por vías complementarias pero distintas. La escolarización formal promueve la alfabetización, el manejo de números y las habilidades de la función ejecutiva como elementos de base que conforman el andamio para un posterior aprendizaje; mientras que las IEHR se centran en competencias específicas de dominios (p. ej., logopedia para el lenguaje, psicomotricidad para la praxis) y las refuerzan mediante la práctica ejercida con frecuencia (29-31). Tanto los estudios en animales como en la especie humana muestran que los ambientes cognitivamente estimulantes incrementan la densidad sináptica, la neurogénesis y la mielinización (32), procesos que siguen siendo inducibles a lo largo de la vida adulta. En el SD específicamente, los paradigmas de enriquecimiento han normalizado la neurogénesis en el hipocampo y mejorado la memoria espacial en modelos de ratón trisómico, resaltando así la plausibilidad biológica de nuestros hallazgos (29).

Nuestros resultados avalan toda una serie de aplicaciones prácticas. La inclusión educativa temprana: garantizar el acceso a la escolarización al menos en la secundaria inferior de los niños con SD puede prestar dividendos neuroprotectores a largo plazo. IEHR a lo largo de la vida: las intervenciones regulares, individuales y las terapias de lenguaje, ocupacionales y psicomotoras habrán de mantenerse o reiniciarse en la etapa postescolar para mantener las adquisiciones cognitivas y funcionales (33).

Los programas de estimulación cognitiva centrados en la persona: el entrenamiento cognitivo modular y las nuevas plataformas digitales pueden complementar las IERH tradicionales, especialmente para adultos en contextos de vida con apoyo (3,4). Su implementación requerirá políticas coordinadas de salud-educación, experimentados equipos formativos y modelos de financiación proporcionada, especialmente en situaciones de escasos recursos.

Aunque los grupos fueron emparejados de acuerdo con la demografía básica y la gravedad de la DI, ciertos factores no medidos pudieron haber influido tanto sobre la exposición a la escolarización/IERH como a la actividad cognitiva. La disponibilidad de mayores recursos económicos puede aumentar simultáneamente el acceso a una escolarización más prolongada y a los IERH e independientemente favorecer mejores resultados cognitivos (sesgo positivo de confusión por incrementar el grado de asociaciones observadas en el estudio). Y a la inversa, los problemas relacionados con la salud, frecuentes en el SD (p. ej., trastornos de respiración durante el sueño, hipotiroidismo, trastornos sensoriales), la polifarmacia psicotropa, la menor actividad física y la menor inmersión social pueden limitar la participación en las IEHR y reducir la actividad cognitiva (sesgo negativo de confusión). Puesto que probablemente coexisten ambas influencias, el sesgo neto resulta incierto; por eso, hemos de interpretar con cautela las asociaciones observadas e insistir en la necesidad de disponer de cohortes en estudios prospectivos, que tengan en cuenta las covariables socioeconómicas, médicas y la utilización de servicios.

Nuestra muestra (n=50) limita la validez externa y reduce el poder para detectar efectos pequeños. El diseño retrospectivo impide establecer una inferencia causal e introduce posibles sesgos informativos (p. ej., la memoria del informante). Estos posibles elementos de confusión, como son el estado socioeconómico, las comorbilidades, la calidad del sueño, la actividad física y la inclusión social (28) podrían influir sobre las asociaciones observadas en este estudio. Puesto que la intensidad de las IERH y la fidelidad fueron obtenidas a partir de los registros en lugar de haber sido controladas de manera prospectiva, no pudimos cuantificar la variabilidad en la adhesión o fidelidad al terapeuta, duración de las sesiones o el contenido específico de cada dominio. Esta heterogeneidad en la “dosis” probablemente no es diferencial con respecto a los resultados y por tanto atenuaría las asociaciones verdaderas. Esta limitación en la medición puede explicar en parte los contrastes modestos o incluso nulos y subraya la necesidad de realizar búsquedas prospectivas de las horas utilizadas, la medición de la adhesión y selección de los dominios cognitivos. Tampoco dispusimos de resultados de neuroimagen o de biomarcadores relacionados con la reserva cerebral.

Se necesitan estudios prospectivos y cohortes multicéntricas con evaluaciones periódicas de carácter neuropsicológico, de neuroimagen y de biomarcadores para poder confirmar una relación dosis-respuesta entre el enriquecimiento y las trayectorias cognitivas en el SD. Los ensayos aleatorios y controlados sobre el enriquecimiento multicomponente cognitivo-motor, que sea capaz de integrar la formación cognitiva computarizada, el ejercicio físico adaptativo y la inclusión social, podrían iluminar los periodos óptimos de intervención, su duración y su contenido. Por último, los estudios que combinen la electrofisiología y el perfil molecular podrán clarificar de qué manera el enriquecimiento modifica la neuropatología propia de la trisomía.